[업무문서] 의료보험증기재사항변경신청서
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작성일 24-07-25 02:25
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⑧ ～ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다
⑪ : 피保險(보험) 자 자격상실일을 기재합니다
서식/기타
설명
업무문서,의료보험증기재사항변경신청서,기타,서식
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[업무문서] 의료보험증기재사항변경신청서
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결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
의료保險(보험) 증기재사항변경신청서
전결
일 련 번 호
처 리 기 간
즉 시
?? 지역 피保險(보험) 자 □
?? 공무원 및 교직원 피保險(보험) 자 □
세
대
주
①의료保險(보험) 증번호
기관
④기 호
⑤명 칭
②성 명
피保險(보험) 자⑥성 명
③주민등록 번 호
-⑦주민등록번호
-대
상
자
⑧성 명
⑨주 민 등 록 번 호
⑩지역피保險(보험) 자 일부의 자격상실, 공무원?교직원피부양자의 자격상실 □
⑭기타 기재사항 변경 □⑪상실일
⑫상실사유장 제 비
신청여부
⑮변경신청항목
부호
⑬…(省略)
